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Personal Insurance

보험회사의 지급거절 또는 감액 주장에 대응하는 요령

보험회사의 법정 면책사유

01 사망, 상해 또는 질병을 보험사고로 하는 보험계약에서는 보험계약자 등의 고의로 인한 보험사고에 대해서만 보험회사가 면책되고 보험계약자 등의 중대한 과실로 인한 보험사고에 대해서는 보험회사가 면책될 수 없습니다.

02 그리고 보험계약자 등의 고지의무위반에 대해서는 ‘중요한 사항’에 대한 불고지ㆍ부실고지가 있어야 보험회사가 면책되고, 보험계약자 등의 위험변경증가의 통지의무위반에 있어서는 ‘위험의 현저한 변경증가’에 대한 통지의무의 해태가 있어야 보험회사가 면책을 주장할 수 있습니다.

그런데, 현행 보험보상실무에서는 위와 같은 상법의 각 규정들보다 훨씬 더 경미한 사항들에 대해서도 보험회사가 우월적인 지위를 남용하여 무리하게 면책을 주장하고 있고, 이로 인하여 당사자 간의 분쟁이 더욱 가속화 되어가고 있습니다.

보험실무상의 문제점
고의의 경우
  • 1. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에는 고의 있는 보험수익자의 보험금청구권만 상실되고 고의 없는 보험수익자의 보험금청구권은 상실되지 아니하나 보험회사에서는 이 안내에 대단히 소극적입니다.
  • 2. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 경우에는 보험가입 후 그 경과기간에 불문하고 상해(재해)사망보험금을 지급하여야 하지만, 보험회사에서는 이 단서조항을 만들어만 놓고 보험보상실무에서는 전혀 적용하지 않고 않으며, 이에 동 청구와 동시 형식적인 조사 후 면책을 통보하고 있습니다.
  • 3. 생명보험회사 상품약관의 경우 피보험자가 보험가입 2년 경과 후에 자살한 경우에는 재해사망보험금을 지급하여야 할 것인데, 이를 전혀 지급하지 않거나 또는 재해사망보험금이 아닌 일반사망보험금만을 지급하고 있습니다.
중과실의 경우
무면허운전, 음주운전 등은 고의가 아닌 중대한 과실로서 이로 인한 보험사고에 대하여 보험회사에서는 당연히 사망ㆍ상해 관련 위험을 담보하여야 하나 이를 면책 또는 감액 규정한 개별보험약관이 존재하고 있습니다.
고지의무위반의 경우
보험계약자 등의 비전문성을 악용하여 ①경미한 사항에 대한 불고지, ②고지의무위반과 보험사고 간 상당인과관계가 없는 경우 등에 있어서도 무리하게 고지의무위반을 주장하며 면책(지급거절) 또는 협상(감액)의 대상으로 삼고 있습니다.
통지의무위반의 경우
보험계약자 등의 통지의무와 관련하여서는 특히 이륜차의 운전 내지 탑승, 직업ㆍ직무변경의 통지의무위반 등을 이유로 면책 또는 감액을 주장하는 경우가 많은데, 보험회사가 보험약관 설명 시 위와 같은 통지의무조항에 대해서 설명을 하였는지 여부, 그리고 가사 감액을 인정한다 하더라도 그 감액비율의 적정성 등이 문제되고 있습니다.
보험소비자 대응요령

보험회사의 면책 또는 감액 주장은 위와 같이 그 근거가 미약한 경우가 상당히 많습니다. 그러므로 현명한 보험소비자가 되기 위해서는 보험회사의 억지 논리(그러나 실제 그 억지 논리는 상당히 그럴싸하게 들릴 것입니다. 왜냐하면 그들은 그러한 언어적 기교로서 돈을 버는 상인들이기 때문이며, 또한 보험소비자 개개인으로서는 난해한 보험약관과 관련법을 제대로 이해하고 있지 못하기 때문입니다)에 하등 동요하지 마시고 절대적으로 유연하게 대응하여야 합니다.

특히 외부 전문가들로부터 확인해보지도 않고 스스로 불리하다고 판단하여 성급하게 보험회사의 면책(면책을 조건으로 소액의 위로금 지급) 또는 감액 요구에 응하게 되면 곧 후회하게 되는 경우가 다반사이니, 이와 같은 경우에는 다소 힘이 들더라도 관련 자료를 준비하여 외부 전문가와 대면상담 하시는 것이 제일 좋은 방법입니다. 관련 자료도 준비하지 않고 무성의하게 유선상담을 시도하는 것은 올바른 방법이 되지 못합니다. 그리고 근래의 전문적인 대면상담은 무료로 운영하는 곳이 많으며 저희 법무법인 역시 마찬가지입니다.