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장해보험금 : 후유장해보험금의 청구와 분쟁

후유장해의 의미

상법상 인보험, 즉 신체보장보험은 사람을 대상으로 하는 보험으로서 여기에는 상해보험, 질병보험, 간병보험, 생명보험(사망보험, 생존보험, 생사혼합보험) 등이 있습니다. 이 중 상해보험(또는 질병보험)은 피보험자의 상해(또는 질병)를 담보하는 보험으로서 제3분야(Gray zone) 보험에 속하며 이에 손해보험회사와 생명보험회사가 모두 주계약으로 취급할 수 있습니다.

상해보험(또는 질병보험)에서 후유장해란 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말하며, 여기에서 영구적이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다.

과거 인보험에서 후유장해보험금은 상해로 인한 후유장해에 대해서만 이를 담보하였으나 2005. 4. 1. 이후부터는 질병으로 인한 후유장해에 대해서도 보험회사가 이를 담보하고 있습니다. 다만, 질병으로 인한 후유장해담보의 가입금액은 상해로 인한 후유장해담보의 가입금액보다 훨씬 더 적은 금액으로 설정하는 경우가 대부분입니다.

후유장해의 판정시기

후유장해는 통상 수상일 또는 질병의 진단확정일로부터 180일(6개월)이 경과한 시점에서 평가받을 수 있습니다. 그러나 신체상태의 중ㆍ경증 여부에 불문하고 피보험자(환자)가 주치의 등 의사에게 그 발급요청을 하지 않으면 발급해주지 않으며, 또한 피보험자가 발급요청을 한 경우에도 거부되는 경우가 다반사이므로 이때에는 임의로 포기하지 마시고 당 법무법인 등 보상전문가에게 문의해보는 것이 좋겠습니다.

한편, 인보험에서의 후유장해 평가기준은 해당 보험상품의 종류와 가입시기 등에 따라 달라지므로 장해평가 요청 시에는 반드시 그 보험계약에 맞는 약관 장해분류표를 첨부하셔야 합니다(의사선생님들께서는 거의 이러한 장해분류표를 가지고 있지 않습니다). 다만, 관절기능의 장해인 경우 장해분류표를 첨부하지 않고 AMA방식으로 끊어달라고만 해도 무방하나 이것은 올바른 방법이 되지 못합니다.

※ 인보험 장해평가기준의 종류
후유장해보험금의 청구와 지급심사, 관련 분쟁

후유장해 관련 보험금은 다액인 경우가 많기 때문에 입원일당이나 실손의료비, 진단보험금 등의 청구에서와 같이 쉽게 지급받을 수 있을 것이라 판단하면 큰 오산입니다. 보험소비자로부터 후유장해진단서와 함께 후유장해보험금이 청구되면 보험회사에서는 손해사정회사와 그들의 자문의를 통해 청구된 후유장해의 정도 및 보험금의 적정성을 심사하게 되는데, 청구금액이 크면 클수록 심사절차를 까다롭게 더 까다롭게 하고 있으며, 시간을 질질 끌다가 후유장해의 재감정 요청, 감액지급 또는 지급거절(면책) 통보, 채무부존재소송 제기 등을 서슴치 않고 시행하여 부상 또는 질병으로 고통받고 있는 피보험자와 그 가족들을 더욱 더 힘들게 하고 있습니다. 이에 이루 말로써는 다 표현할 수 없는 각종 보험분쟁이 바로 이 절차에서 대거 발생하게 됩니다.

그리고 보험회사에서는 후유장해의 적정성 뿐만 아니라 보험계약의 체결 당시로 소급하여 조사에 들어가는데, 청약서와 녹취록을 검토하여 고지ㆍ통지의무를 문제삼기도 하고, 직업ㆍ직무변경을 문제삼기도 합니다. 단 하나의 사소한 하자만이라도 포착되면 집요하게 물고 늘어져 면책 또는 감액을 이끌어내고자 발버둥을 치게 됩니다. 이것이 보험보상실무의 현실이니 직시하시기 바랍니다. 곧 보험회사는 적은 돈의 청구는 조사하지 않고 즉시 지급하여 광고하고, 많은 돈의 청구는 반드시 조사하고 하자를 잡아내기 위해 힘쓰며 하자 아닌 것도 하자로 취급하는 것입니다.

보험회사의 후유장해 청구 건 심사업무 절차