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신체보장보험

Personal Insurance

상해보험에 있어서 상해와 재해

상해의 의미

상법상 인보험, 즉 신체보장보험은 사람을 대상으로 하는 보험으로서 여기에는 상해보험, 질병보험, 간병보험, 생명보험(사망보험, 생존보험, 생사혼합보험) 등이 있습니다. 이 중 상해보험은 피보험자의 상해를 담보하는 보험으로서 제3분야(Gray zone) 보험에 속하며 이에 손해보험회사와 생명보험회사가 모두 주계약으로 취급할 수 있습니다.

상해보험에서 담보하는 상해는 원칙적으로 급격성, 우연성, 외래성을 그 요건으로 하는데, 간단히 설명하자면 ‘인체에 외상이 가해져서 발생된 손해’ 정도로 이해하시면 되겠습니다.

※ 상해의 3요건
  • 1. 급격성 : 원인이 되는 사고로부터 결과로서의 상태까지의 과정이 직접적이고 시간적 간격이 없는 것을 의미합니다.
  • 2. 우연성 : 원인 또는 결과의 발생이 피보험자로서 예지할 수 없는 상태를 말합니다.
  • 3. 외래성 : 상해의 발생원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니라 외부에 있는 것을 말합니다. 즉 외래성이란 상해의 원인 자체가 외래적이면 되고, 상해 자체가 신체 외부에 나타나야 한다는 것은 아닙니다. 따라서 피보험자가 무거운 물건을 들어올리다가 관절을 삔 경우 등에도 상해사고로 인정된다고 하겠습니다.
  • 4. 신체의 손상 : 한편 상해보험에서 신체의 손상이란, 반드시 외관상 상처를 남긴 것에 한정되지 않고 익사, 질식사, 골절 등을 포함하지만 질병 등은 여기에 포함되지 않습니다.
상해와 재해

손해보험회사가 판매하고 있는 상해보험약관에서는 「상해」를 ‘피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때’라고 규정하고 있고, 생명보험회사가 판매하고 있는 상해보험약관에서는 위 상해를 특히 「재해」라고 명칭하여 ‘우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 한국표준질병사인분류(질병이환 및 사망의 외인에 의한 것)에 따른 사고’라고 규정하고 있습니다.

그러나 보상실무상 위 상해와 재해를 구분할 실익 및 필요성은 거의 없습니다. 혹자는 상해와 재해의 의미가 서로 다르다고 이야기하는 경우가 있는데, 실상은 상해와 재해의 의미가 다른 것이 아니라 약관상 그것들의 적용범위가 다른 것일 뿐 그 본질적인 의미까지 다른 것은 아니라고 하겠습니다.

상해(재해)와 질병의 구별

인보험에서 신체상해(personal injury)가 성립되면 보험수익자는 보험약관상 상해 또는 재해 관련 보험금을 청구할 수 있습니다. 즉 그것들은 상해(재해)입원일당, 상해입원의료비, 상해통원의료비, 상해(재해)후유장해보험금, 교통상해(교통재해)후유장해보험금, 특수교통상해(특수교통재해)후유장해보험금, 상해(재해)사망보험금, 교통상해(교통재해)사망보험금, 특수교통상해(특수교통재해)사망보험금, 대중교통상해(대중교통재해)사망보험금 등입니다.

그런데 위와 같은 상해 관련 보험금은 질병 관련 보험금과 비교하여 다액인 경우가 많아 경우에 따라 해당 보험사고(즉 신체에 발생된 손해)가 상해인가, 질병인가 하는 분쟁이 종종 발생하고 있습니다(예 : 추간반탈출증 등). 이에 위 상해의 요건을 다시 한번 꼼꼼히 읽어보시고 귀하의 신체손해가 상해에 해당하는지, 질병에 해당하는지 여부를 심도 있게 고려해보시기 바랍니다.